第379章 危机与应对（求月票~）
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第379章 危机与应对（求月票~） 没人想到事情会发展到现在这一步。 麻醉师将升压药泵入速度调至最高，道： “收缩压跌破60，舒张压测不出！” “心率145次/分，严重血容量不足特征！” 本来一切都很顺利的。 但意外发生的就是这么突然。 柳副院长双手停顿在半空。 重症医学科张主任也身体僵硬。 就连江河都沉默了。 三十秒后，患者必定死于失血性休克。 神仙难救。 …… 手术开始之前，针对是否让江河主刀还进行过一番辩论。 正方观点：应当让江主任主刀，毕竟江主任实力资历都在线。 反方观点：不能让江主任主刀，术式风险太高，操作难度太大。 大家叽里咕噜，你一言我一语。 最终由柳副院长礼貌向江河发起提问： “江主任，这个盲穿股动脉置入阻断球囊的想法，你有没有考虑过万一失误的补救措施？这个孕周的产妇体内空间是很小的，跟江主任平常做的那些手术是不一样的，如果刺破髂动脉，我估计连抢救的机会都没有。” 江河回答：“这我了解，不过我在《英国医学期刊》上看过一篇前沿论文，上面指出我们可以通过阻断导管上的刻度与产妇的体表标志进行盲算，耻骨联合上缘到剑突的距离，加上穿刺点到耻骨联合的长度，这就是导管需要置入的确切深度，误差应当可以控制在安全范围内。” 这次江河没拿柳叶刀出来当挡箭牌，主要是因为这篇论文是真实存在的，他真的在图书馆翻阅过。 考试之前做了充分的准备，说起话来就是中气十足。 柳副院长还是有点担忧。 毕竟外科手术不是纸上谈兵，理论和实践乃天壤之别。 斟酌再三后，她问：“大家怎么看？” 张主任点点头：“我认同这个方案的理论可行性。” 另一个主任道：“江主任外科经验这一块不必多说，我相信的。” 妇产科李主任保持沉默，算是默认。 压死柳副院长的最后一根稻草，还是想起老友王正初在电话里对江河的各种吹捧。 行吧……目前没有更好的方案，那就选择相信江河了。 吐出一口气，柳副院长站起身：“yes……” 刚说完她愣住，顿了一秒钟之后道：“呃，那什么，准备手术，通知手术室，启动一级急救预案，我给你做一助，江主任。” 江河挠挠头，总感觉柳副院长刚才那个yes起手听着这么耳熟呢。 …… 十分钟后。 江河站在水池前刷手。 使用的依然是标准的七步洗手法。 这里有一个小细节。 09年的外科洗手液配方相对单调，含碘量高，刺激性较强，刷洗时间要求长达五分钟。 后世的外科洗手理念已经从强力刷洗转变为化学速干消毒为主，以减少对皮肤屏障的破坏。 这也是一个值得修正的点，未来有机会把这个理念更新下。 可以更好的保护医生的身体健康，也很重要的好吧。 现在的江河严格遵守当下的院感规范，洗完手，穿上手术衣，戴上无菌手套。 手术台前。 产妇已经完成了气管插管全身麻醉。 江河喊人把超声机推过来。 拿探头在产妇右侧腹股沟区域滑动。 09年的超声分辨率有限，屏幕上的图像还带着那种雪花噪点。 只能勉强看见股动脉与股静脉，界限有点模糊。 江河还注意到，在休克状态下，产妇的血管干瘪塌陷，状态不佳。 张主任和柳副院长站在一旁，两人紧盯着江河的动作。 没跟江河做过手术的前辈们，刚开始难免有点紧张。 ——谁知道江河会不会突然发生什么失误？ 好在大家的担心必然多余。 江河接过穿刺针，丢下探头。 视频看不清，那就还是靠触觉。 所谓触觉反馈，这是成千上万次实战累积下来的经验。 用左手食指与中指并拢按压在腹股沟韧带中点下方两厘米处。 感知着皮下微弱的动脉搏动，找准位置，持针呈四十五度角，果断刺入皮肤。 一针见血。 干净利落。 针心拔出的瞬间，动脉血立刻喷射而出。 江河按照术前安排的策略进行。 首先将斑马导丝顺着穿刺针送入股动脉，拔出穿刺针，顺着导丝置入血管鞘。 然后接过导管，顺着血管鞘匀速推入。 推进四十五厘米，定位完成。 江河准确找到降主动脉第三区。 也就是肾动脉开口下方、腹主动脉分叉上方。 柳副院长在心中默估了下，和他刚才在术前聊的内容完全一致。 她难掩神色中惊讶。 ——江河这人……怎么能这样做手术的？ 却见他依然淡然道：“注入生理盐水，充盈球囊吧。” 助手迅速用注射器向导管侧孔注入十毫升生理盐水。 球囊膨胀，血流被阻断。 巡回护士报告：“右下肢足背动脉搏动消失。” 江河看了一眼时间：“二十分钟的安全阻断窗口，柳副院长，请切皮。” “好。” 柳副院长接过手术刀。 切开腹壁，进入腹腔。 分离腹膜，暴露子宫下段。 一切都在按照江河的规划迅速推进。 等到柳副院长撕开子宫肌层后，才发现里面真的只有少量渗血。 吸引器简单那么一吸，视野就清晰了。 柳副院长眼神中再次露出震撼。 这可是dic前期的产妇！ 以前处理类似病症的时候，视野总是血液模糊，而今天，一切清晰明了！ 这就是江河信手拈来的新术式吗？ 感觉能够改变整个妇产科…… 接下来需要剖宫产。 这一块，江河的经验不如柳副院长，所以都是交由她来。 柳副院长也展现出了妇科圣手的顶级能力。 快速破膜，令羊水流出。 而后将手伸入宫腔，托出第一个胎儿的头部，断脐，交台下。 有儿科医生接手后，立刻清理呼吸道进行复苏抢救。 紧接着，第二个胎儿也被顺利娩出。 柳副院长说：“静脉推注缩宫素，准备剥离胎盘。” 部分胎盘组织粘连在子宫后壁上。 由于炎症侵袭，胎盘床的血管网脆弱。 柳副院长用手沿着胎盘边缘分离。 在未阻断主动脉的情况下，强行剥离会导致大出血。 但在reboa的保护下，柳副院长从容地处理了每一个粘连点。 三分钟，胎盘被完整取出。 子宫腔内呈现大面积感染创面，肉眼可见局灶性组织坏死。 轮到江河上场。 他道：“灌洗液。” 巡回护士立刻推过来一台提前备好的恒温冲洗仪。 “美罗培南两克，溶解于一千毫升生理盐水，温度设定在三十九度。” 江河说完，张主任在一旁默默记录。 09年的常规抗感染治疗主要依赖全身大剂量静脉给药。 由于局部微循环障碍，药物很难在盆腔深部感染病灶达到有效浓度。 局部高浓度靶向灌洗，利用物理高压冲刷清除坏死组织，同时让高浓度抗生素直接覆盖创面。 又是一个创新性的想法，而且这个想法一看就绝对有效果。 江河一边操作冲洗管头，一边开口道：“张主任，柳院，基层医院五天内轮番使用了头孢曲松、哌拉西林他唑巴坦和左氧氟沙星，最后盲目推注美罗培南，这会导致肠道和生殖道正常菌群毁灭，筛出了泛耐药鲍曼不动杆菌，全身大剂量给药，在患者微循环衰竭的情况下，药物到达子宫的浓度大概不足百分之五，剩下的都在增加肝肾负担。” 没错，江河工作的同时，不忘给主任们上课。 这是一片好心。 授人以鱼不如授人以渔。 只有把逻辑讲通，未来主任和院长们遇到类似的情况才明白该怎么处理。 张主任和柳副院长听得很认真。 柳副院长甚至问：“然后呢？” 江河将高压水流对准宫腔创面，继续解释道：“所以我们采取局部灌洗，这样就不用考虑血药浓度的衰减，物理冲刷顺便可以剥离附着的细菌生物膜，然后高浓度美罗培南直接破坏细菌细胞壁，这在目前的规范中并不常见，但我个人认为，这是未来应对深部脏器泛耐药感染的最优解。” 读作【个人认为】，写作【二十年后医术的降维打击】。 张主任将这套逻辑牢牢记住。 这很重要，十分重要，能救不知道多少人。 连续冲洗了三千毫升，宫腔内的创面明显变粉。 江河放下冲洗管：“柳院长，缝合子宫吧。” “好勒，我来。” 柳副院长接过持针器，使用可吸收线进行子宫切口的两层连续缝合。 很快完成最后一针，剪断缝线，她道： “子宫缝合完毕，出血量极少。” 张主任看了一眼监护仪：“生命体征平稳，血压90/60。” 江河确认时间：“阻断时间十六分钟，来，准备放气，恢复盆腔血供，缓慢抽出五毫升液体。” 到现在为止，一切顺利。 本以为又会是一次跟江河之前一样的手术教学。 传达了新的术式，更新了新的观念。 但有时候，天不遂人愿，就在这时候—— 异变突生。 子宫左侧的阔韧带基底部突然涌出大量血液！ 血流速度极快，瞬间淹没了刚才缝合好的子宫下段。 “滴滴——” 监护仪警报声骤然响起。 之后就是开头那一幕！ 麻醉师在惊呼，全场陷入僵直。 三十秒后，患者必定死于失血性休克。 神仙难救。 在电光火石间。 江河不忘冷静去思考危机爆发的原因。 胎盘剥离面完好，子宫缝合口无渗血。 也就是说，血液一定来源于更深的解剖层次。 术前超声显示产妇血管脆弱。 应当是长期感染和缺血再灌注损伤导致的。 脆弱的血管终究还是没能顶住，在恢复血供的瞬间压力改变，导致了隐匿的静脉丛破裂…… 思考原因，令江河产生了一秒钟的沉默。 这一秒钟能看到周围所有人状态的变化。 如此危机时。 有人面露惊慌，有人想要接手拯救，也有人把目光投向江河。 柳副院长就是想要接手拯救的那一个人。 她想法也很简单，一是要救下患者，二是不能让江河承担任何风险。 虽说是主刀负责制，虽说在手术开始之前已经征得了家属的同意。 但不一样的，面临亲人离世，人会瞬间崩溃。 那个时候会发生什么？柳副院长不想去赌。 万一影响了江河的未来，那就是大过错。 她迅速大声道：“纱布！” 护士刚想去拿，却被江河喊住：“别拿纱布了！吸引器，开到最大负压！听我的！” 江河的判断是： 产妇体内的凝血因子早已消耗干净，血小板计数仅有三万五。 想用常规电凝止血或者纱布压迫是绝对没有意义的。 现在，想要救下产妇唯有一个办法。 ——无视野徒手止血接迅速缝合。 柳副院长短暂地犹豫了一下。 但如此紧要关头，顶级医生的基本素质占据上风。 无论如何，在手术台上不能反驳主刀的意见！ 就怕两个人各自有不同的想法，到最后只会一塌糊涂。 所以必须按照主刀的思路走，哪怕是错的，也得陪他错到底。 江河已经动了。 他将右手探入血海之中。 找到阔韧带基底部，摸索出血点！ 他凭借经验，以及术前超声的判断，认为出血点一定在这个区域。 接下来就是靠手感的时候了。 时间过去了五秒钟。 倒计时二十五秒。 江河动作极快，神情却极度冷静。 大范围寻找血流异常点，小范围精准感受…… 找到！ 指腹压住！ 一个眼神示意，柳副院长立刻用吸引器跟上！ 倒计时二十秒。 吸引器吸走积血后，视野终于重新显露。 大家看到，一处静脉丛撕裂了长约两厘米的口子！ 柳副院长瞳孔收缩。 江河的判断是正确的。 这种深度的静脉撕裂，常规电凝和纱布压迫绝对没用！ 要是刚才选择自己的思路，患者绝对没救了！ 张主任也在快速思考应对方案。 在产妇凝血功能几乎崩溃的状态下，这种大面积的静脉渗血往往是压死骆驼的最后一根稻草。 如果要彻底止血，必须切除子宫，结扎髂内动脉。 想到这里，他赶紧道：“江主任，切除子宫吧！” 江河没搭理他，反而道：“一号慕丝线。” 器械护士立刻将穿好线的持针器拍在江河掌心。 别忘了，在瑞金，江河手术直播的时候还搞过一个专利项目： 【零张力打结】。 别人缝不住的脆弱血管，不代表他也缝不住。 不仅要救人，而且还要救好来。 ----------------- ps.厚脸皮求一波月票，饭这个月一定会努力更新的，请相信！