第157章 手术禁区

    第157章 手术禁区

    往常交班时，主任提问都是针对管床的主治或者带组教授。

    今天去问一个刚入职的新人，属于是破天荒了。

    而且更夸张的是，杨煦的提问语气平和，一点不像是在考教，更像是在……讨论？

    江河想了想之后，开口道：

    “患者目前是典型的charcot三联征，但看白细胞和胆红素指标，随时可能进展为reynolds五联征，既往有胆道手术史，解剖结构可能有粘连变异，单纯抗感染只能压制表面症状，考虑到白细胞这么高，毒血症随时可能加重，ercp是首选，但如果ercp插管失败或者引流效果不好，需要随时做好开腹胆总管探查和t管引流的准备，建议备血，并让手术室留一个急诊台子。”

    杨煦听完，心中只有一个想法。

    ——不愧是我的学生，跟我的想法一模一样！

    于是他点了点头：“真棒，就按这个办，交班继续。”

    孟时屿听得后背直冒汗。

    刚才主任提问的时候，他也在脑子里进行了一番假设性回答。

    结果是，自己磕磕绊绊的，回答的一点都不好。

    然而江河……几乎没怎么思考，就给出了天衣无缝的答案。

    这什么级别的临场反应？

    孟时屿这下真有些佩服了。

    ——江河，是真有东西啊！

    交班很快结束，接下来是查房。

    医生队伍走出办公室。

    杨煦走在最前面，几个带组教授紧随其后。

    江河原本打算退到队伍后面，却被杨煦一把拉到了自己身边。

    “你跟着我，看几个重点病人。”杨煦说道。

    孟时屿非常自觉地走到了队伍的最后方，和几个实习生挤在一起，手里推着查房用的病历车。

    他现在已经完全接受了自己的新身份。

    ——江河老大的跟班！

    查房持续了将近一个半小时。

    回到医生办公室后，大家各自散开，开始写病程记录、开医嘱、办理出入院。

    杨煦要去门诊，临走前对江河说：“你今天刚来，先别急着管病人，自己登一下系统，熟悉熟悉咱们科现在的病种分布，有什么不懂的，问其他人。”

    “好的，老师。”江河答应道。

    杨煦走后，办公室里的气氛松弛了不少。

    江河被带到一台空着的电脑前坐下。

    这以后就是他的办公桌了。

    输入自己的工号和密码，打开系统。

    08年的his系统界面还很简陋，大块的蓝色背景，白色的宋体字，操作逻辑也有些生硬。

    江河修改了密码之后，点开肝胆外科的住院患者列表。

    孟时屿赶紧凑了过来，站在江河侧后方，问：“老师，需要我做什么？”

    江河看了他一眼：“你去护士站，把一床到二十床今天的检验报告单都拿过来，分类整理好，按床号顺序放在我桌上。”

    “好嘞，马上。”孟时屿领了任务，转身快步走了出去。

    江河收回视线，目光重新落在电脑屏幕上。

    国家级的p3实验室已经批下来了，sap的论文也发了出去。

    在学术和科研层面，进度已经远远超前。

    但在临床层面，自己还缺东西。

    附一院是全市顶尖医院，这里的肝胆外科更是藏龙卧虎。

    自己现在虽然顶着杨煦得意门生和lnr论文作者的光环，甚至在车祸急救中一战成名，但这还不够。

    车祸那晚展现的是急诊创伤的控制能力。

    而肝胆外科，真正考验的是精细解剖。

    如果想在科室里确立不可替代的临床地位，

    那就要两手抓。

    常规的胆囊切除术，要做，而且要做得又快又好。

    其次，最重要的是，要找到硬骨头，得拿下更多疑难杂症才行。

    江河开始逐一翻阅在院病人的电子病历。

    五床，胆总管结石伴胆管炎，跳过。

    八床，原发性肝癌，肿瘤位于右后叶，直径4厘米，包膜完整，无血管侵犯，跳过。

    十五床，重症胰腺炎恢复期，目前处于保守观察阶段，跳过。

    江河翻阅的速度极快。

    可惜。

    看了十几份，都没有找到符合他要求的病例。

    大多数患者病情明确，手术方案也很成熟，不需要他去插手。

    孟时屿抱着一摞检验单走了回来，码放在江河手边：“江老师，都拿来了，异常指标我用红笔在边上画了圈。”

    江河点点头：“放这吧，再去看看三十床到五十床的。”

    “好的。”孟时屿再次转身离开，没有任何怨言。

    江河继续滚动着鼠标滚轮。

    突然，他的动作停住了。

    视线定格在第四十二床的患者信息上。

    【患者姓名：赵有成，男性，58岁。】

    【主诉：无痛性进行性黄疸伴皮肤瘙痒一月余。】

    江河点开入院记录，快速浏览。

    患者一个月前无明显诱因出现巩膜和皮肤黄染，小便颜色加深，伴随食欲减退、体重下降。

    在当地县医院按肝炎治了半个月，黄疸不降反升，转诊到附一院。

    【查体：皮肤巩膜深度黄染，腹平软，右上腹无明显压痛，墨菲氏征阴性，未触及肿大胆囊。】

    【实验室检查：总胆红素 385.4μmol/l，直接胆红素 312.6μmol/l，碱性磷酸酶（alp） 450 u/l，谷氨酰转肽酶（ggt） 680 u/l，肿瘤标志物 ca19-9：450 u/ml。】

    看到这里，江河的眉头微微皱起。

    典型的梗阻性黄疸表现，直接胆红素升高为主。

    胆囊没摸到，说明梗阻部位在胆囊管汇合部以上。

    ca19-9轻度升高，但考虑到重度黄疸和胆道感染也会引起ca19-9假性升高，这个数值并不能直接确诊恶性肿瘤。

    他立刻点开了影像学报告。

    08年的pacs系统加载图像很慢，屏幕中间转了十几秒的圈，腹部增强ct的图像才显现出来。

    江河略过影像科出具的文字报告，自己查看原始图像。

    肝脏体积稍大，肝内胆管呈现出明显的软藤样扩张。

    顺着扩张的胆管往下找，在肝门部，也就是左右肝管汇合的地方，出现了一个不规则的低密度占位。

    肝门部胆管癌（klatskin肿瘤）。

    江河继续往下看。

    这也是整个病例最关键的地方。

    在增强ct的动脉期和门脉期图像上，这个肿块不仅侵犯了左右肝管汇合部，还顺着左肝管向内蔓延，同时向右侧侵犯了右前和右后肝管的二级分支。

    在bismuth-corlette分型中，这属于最糟糕的iv型。

    不仅如此，肿瘤的后方紧紧贴着门静脉主干，包绕了右肝动脉。

    江河退出了ct界面，点开了这名患者的病程记录。

    最新的一条记录是昨天下午，由管床的主治医生林海波写的。

    【今日科内讨论：患者确诊为肝门部胆管癌（bismuth iv型）。肿瘤侵犯范围广，已包绕门静脉主干及右肝动脉，经判断，肿瘤无法根治性切除（r0切除率极低），强行手术需行半肝及尾状叶切除联合血管重建，术后肝衰竭风险极大。且患者合并重度黄疸，肝脏储备功能差。综合评估，无手术指征。拟行经皮肝穿刺胆道引流（ptcd），已向患者家属交代病情及预后，其表示理解，要求出院，回当地医院行姑息治疗。】

    江河静静地看着这段文字。

    林海波的判断没有任何问题。

    bismuth iv型的肝门部胆管癌，合并大血管侵犯，这几乎就是写在教科书里的手术禁忌症。

    强行切的话，血管切断后怎么接？

    切掉大半个肝脏后，剩下的肝体积不够，患者下不了手术台就会死于急性肝功能衰竭……

    但江河眼里，这或许并不是死局。

    他重新打开了影像学界面，开始利用图像上的标尺，一点点测算肝脏体积。

    全肝体积大概是1200毫升。

    江河在心里默算。

    肿瘤主要侵犯左肝管和右侧二级分支，门静脉其实并没有被完全侵犯。

    放大图像。

    似乎不是肿瘤浸润，是长期的胆道梗阻和炎症引起的致密粘连。

    在门静脉右支这里，有间隙。

    至于右肝动脉……确实被包绕了，必须切断。

    但是，可以游离胃十二指肠动脉（gda）翻转上来做端端吻合。

    他在脑海中快速构建着手术方案：

    扩大左半肝切除，联合全尾状叶切除，同时切除门静脉的受累侧壁并进行缝合修补，再做胃十二指肠动脉与右肝动脉的重建。

    切除后，剩余的右后叶和部分右前叶，体积大约在550毫升左右。

    剩余肝体积（flr）占标准肝体积的45%，患者没有肝硬化基础，45%的体积足够代偿，不会发生术后肝衰竭。

    但还有一个雷区：患者此时的总胆红素385.4μmol/l。

    所以在手术之前，最好先行右侧肝内胆管的ptcd（经皮肝穿刺胆道引流）精准减黄，把总胆红素降到80μmol/l以下，甚至50μmol/l左右，给肝脏留出两到三周的喘息期，等肝功能代偿性恢复到安全窗口，再行最后一击。

    总结为：先精准减黄，再极限根治。

    江河眯了眯眼。

    这个病例，难度极其恐怖。

    不仅涉及复杂的肝脏解剖，还涵盖了高难度的血管吻合。

    如果能把这台手术拿下来，并且做到r0（显微镜下无残留）切除，

    不仅能在附一院彻底立威，甚至能直接震动国内肝胆外科界。

    当然，最重要的是……

    能救下这个患者。

    就在这时，一阵脚步声走近。

    主治医生林海波走过来道：“江河，杨主任让我带带你，有什么不懂的尽管问。”

    他顺便看了一眼江河屏幕上的影像。

    “看四十二床呢？”

    “嗯，随便看看，林老师，这病人您管的？”

    “是啊，才58岁，家里老伴陪着来的，这病太凶了，发现就是晚期，iv型，血管全包住了，根本没法下刀。”

    “家属是什么态度？”

    “还能什么态度？昨天下午谈的话，老太太在办公室哭得站都站不住，农村来的，家里条件一般，为了来看病已经借了不少钱，我跟他们说，手术做不了，只能放个支架把黄疸退一退，能多活几个月算几个月，老太太舍不得钱，说既然治不好了，就不放支架了，明天一早就办出院，回家熬着去。”

    在临床上，这种无奈每天都在上演。

    作为医生，林海波早就见惯了。

    可每次遇到，心里总还是会有些发堵。

    “这片子，主任看过了吗？”

    “还没有，主任最近有些忙，这个片子我认为不用给他看，风险太大，切不干净不说，真上了台，极有可能下不来，家属那经济条件，也承受不起icu的折腾，别看他了，这种局面，谁也没办法，你要是想学东西，去看看八床那个肝癌的片子，明天我主刀，你如果有空，可以上台来给我拉个钩。”

    林海波这番话也是出于好意，看江河刚来，愿意带带他。

    江河却没有回应林海波的邀请，他的视线一直没有离开屏幕上那个复杂的肝门部解剖结构。

    过了一会儿，轻声说道：

    “林老师，我感觉这个肿瘤，能切的。”